Archive for gennaio, 2016
Prescrizioni esami di laboratorio e indagini strumentali – DL Appropriatezza e successiva circolare applicativa
In sintesi il decreto e’ gia’ attuativo, dalla circolare Lorenzin si evince che quanto descritto nelle note di seguito può essere non applicabile nei pazienti con esenzione per patologia o invalidità, per quanto riguarda le indagini contemplate nella esenzione e quelle pertinenti la causa dell’invalidità.
Per tutte le altre situazioni valgono i consigli descritti nelle
SINTESI PER LE NOTE DL APPROPRIATEZZA
il Decreto Ministeriale che dal 20 gennaio 2016 introduce 203 Note per l’appropriatezza prescrittiva precisa i criteri a cui saranno sottoposti altrettanti accertamenti diagnostici: • «condizioni di erogabilità»: si riferiscono alle specifiche circostanze in assenza delle quali la prestazione specialistica risulta inappropriata e non può essere erogata nell’ambito e a carico del Servizio sanitario nazionale; • «indicazioni di appropriatezza prescrittiva»: riguardano le specifiche circostanze in assenza delle quali la prestazione, comunque erogabile nell’ambito e a carico del Servizio sanitario nazionale, risulta ad alto rischio di inappropriatezza.
1. La maggioranza degli ESAMI DI LABORATORIO compresi nell’elenco ministeriale è sottoposto a condizioni di erogabilità e solo per una ventina si prevedono criteri di appropriatezza prescrittiva meno vincolanti per il medico:
a. colesterolo totale, HDL, LDL e trigliceridi possono essere prescritti
I. come screening su tutti i soggetti di età > 40 anni
II. nei soggetti con malattia cardiovascolare o fattori di rischio cardiovascolare o familiarità per malattie dismetaboliche, dislipidemia o eventi cardiovascolari precoci. In assenza di valori elevati, modifiche dello stile di vita o interventi terapeutici, l’esame è da ripetere a distanza di 5 anni.;
b. una quarantina di accertamenti di prescrizione comune è soggetto a condizioni di erogabilità, più o meno stringenti: fosfatasi alcalina, clearance della creatinina, calcio, albumina, GPT e GOT, LDH, lipasi, magnesio, fosfato, mioglobina, anticorpi anti-tiroide, markers epate B e delta, CEA, CA 19.9, Ca 125, Ca 15.3, enolasi, cromo, test del sudore, emogruppo ABO e fenotipo Rh, ricerca campylobacter, chlamydie, salmonelle, shigelle etc..;
c. per una quindicina di esami di laboratorio il decreto si limita ad indicare criteri di appropriatezza prescrittiva, abbastanza laschi, o a sottolineare il carattere obsoleto del test: alfa amilasi, fosfatasi acida, potassio, sodio, PT, PTT, urea, ferro, miceti anticorpi, desossicortisolo, trombossano beta2, viscosità ematica, beta tromboglobulina, glicoproteina ricca in istidina, inibitore attivatore plasminigeno;
d. due accertamenti diagnostici (fosfatasi alcalina e e fosfatasi alcalina ossea) sono soggetti sia a condizioni di erogabilità che a indicazioni di appropriatezza prescrittiva;
e. in molti casi le condizioni di erogabilità, a cui è subordinata la prescrizione, appaiono scontate: il medico in genere prescrive il dosaggio di lipasi o amilasi solo in presenza di sintomi suggestivi per pancreatite, mioglobina o CPK in caso di mialgie o in corso di terapia con statine, l’uricemia nella patologia renale, gottosa o nel monitoraggio delle terapie iperuricemizzanti, il test del sudore nel sospetto di fibrosi cistica etc;
f. oltre un centinaio di prescrizioni riguarda situazioni cliniche di esclusiva pertinenza specialistica, in particolare prestazioni odontoiatriche e radioterapiche, test allergologici (IgE specifiche) e di tipizzazione HLA, tomoscintigrafie, esami di genetica medica e molecolare, oncoematologia, citogenetica e immunogenetica; g. infine restano esclusi da ogni limitazione prescrittiva: emocromo, glicemia ed emoglobina glicata, creatinina, VES, Pcr, Bilirubina, GammaGT, ferritina e transferrina, funzionalità tiroidea, surrenalica e riproduttiva, immunoglobuline, test reumatici compresi gli auto-anticorpi, SOF, esami urine e colturali, test sierologici per rosolia, CMV, lue, HIV, toxoplasmosi etc..
2. Per quanto riguarda la DIAGNOSTICA PER IMMAGINI l’elenco ministeriale comprende sia le TAC che le RMN dell’apparato osto-articolare (TAC della colonna e degli arti superiori e inferiori con e senza contrasto) mentre per la densitometria ossea si rimanda alle indicazioni del DM relativo. La TAC del rachide senza contrasto è soggetta solo a due indicazioni di appropriatezza prescrittiva: patologia traumatica acuta o complicanze post-chirurgiche.
a. Per entrambe le tecniche alcune note fanno riferimento a sospetta patologia traumatica od oncologica, quest’ultima normata sulla base di un puntiglioso elenco di criteri clinici (note n. 32, 34, 36, 38 e 40)
b. anamnesi positiva per tumori;
c. perdita di peso;
d. assenza di miglioramento con la terapia dopo 4-6 settimane;
e. età sopra 50 e sotto 18 anni;
f. dolore ingravescente, continuo anche a riposo e con persistenza notturna.
3. Particolarmente invasive sono le NORME BUROCRATICO-AMMINISTRATIVE che regoleranno dal 20 gennaio in avanti la prescrizione sul ricettario del SSN degli accertamenti soggetti a Nota, da parte dei medici vale a dire:
a. per le condizioni di erogabilità, la lettera identificativa (A, B, C etc..) da riportare sulla ricetta, di seguito alla prestazione prescritta;
b. per le indicazioni di appropriatezza prescrittiva, la lettera identificativa (A, B, C et..) da riportare sulla ricetta, di seguito alla prestazione prescritta.
4. Per l’erogabilità delle PRESTAZIONI DI ODONTOIATRIA sono previsti due criteri generali, ovvero: a. «vulnerabilità sanitaria»: presenza di condizioni cliniche che possono essere gravemente pregiudicate da una patologia odontoiatrica concomitante; b. «vulnerabilità sociale»: condizione di svantaggio sociale ed economico correlata di norma al basso reddito, a condizioni di marginalità o esclusione sociale.Per i requisiti determinanti la vulnerabilità sociale si attendono le disposizioni regionali in merito, resta valido comunque l’esonero dall’applicabilità in caso di esenzione per patologia o invalidita’ se ad essi correlati.
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Condivido con colleghi e pazienti il seguente articolo:
Aggiungo che il DL 9/12/2015 ( decreto appropriatezza ) e’ operativo dal 21 Gennaio, i gestionali dei Medici di Medicina Generale non sono ancora attrezzati per le note da apporre ad ogni prestazioni e questo comporta il rischio di incorrere in prescrizioni incongrue di cui si dovrà rispondere economicamente all’ASL, come già avvenuto per alcune prescrizioni farmaceutiche .
Il consiglio per salvaguardare i pazienti, specie quelli più critici, è di:
1 – prescrivere al momento soltanto le indagini che si ritengono necessarie ed improcrastinabili per il problema del paziente che si sta visitando (in studio o a domicilio) seguendo le indicazioni di massima sintetizzate qui: Note per l’appropriatezza prescrittiva
2 – rinviare di qualche settimana le eventuali prescrizioni di follow up per pazienti cronici e in caso dubbio utilizzare il modulo appropriatezza (modulo appropriatezza) da far consegnare dal paziente al distretto di appartenenza per averne l’autorizzazione alla prescrizione.
3 – non trascrivere assolutamente prescrizioni di colleghi specialisti che hanno titolo per prescrivere medicinali e accertamenti diagnostici (2016-Medici Specialisti abilitati alla prescrizione in modalità dematerializzata Reg. Sicilia) ed indicare nel corpo della richiesta di visita specialistica la seguente dicitura: “In base alle normative vigenti, se necessari ulteriori indagini e appuntamenti lo specialista li prescriverà direttamente su proprio ricettario SSR“.
esporre in sala d’attesa l’avviso sulle nuove disposizioni nazionali che spiega bene agli utenti la situazione critica in cui ci stiamo trovando : decreto appropriatezza avviso.
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