Macogiu's Weblog

Vaccino HPV

Dalla parte delle bambine

di Harry Haener, Vanessa Nikisch, Serena Tinari

Si chiama Gardasil ed é il primo vaccino della storia da cui ci si aspetti che possa prevenire un cancro – il tumore al collo dell’utero. Il vaccino contro il Papilloma Virus (anche detto HPV), é stato introdotto in Svizzera nel 2008. Consigliato dalle autorità sanitarie alle ragazze dagli 11 ai 18 anni, il vaccino viene rimborsato dalle casse malati. Dal suo arrivo, con grande grancassa mediatica e degli esperti, questo vaccino ha sollevato molti dubbi. Il tumore al collo dell’utero si può prevenire con controlli regolari dal ginecologo, tanto che nei paesi sviluppati, é diventato un cancro raro. E allora, perché vaccinare tutte le giovani donne, con un prodotto appena arrivato sul mercato? L’inchiesta di Falò fa il punto sull’efficacia e sulla sicurezza del vaccino. E mette il dito su un punto molto delicato di questa storia: gli esperti che hanno deciso di raccomandare questo medicamento alle nostre figlie, sono indipendenti dall’industria farmaceutica?

http://la1.rsi.ch/_dossiers/player.cfm?uuid=a2584a7d-0c27-457e-922f-368f4020e658

http://la1.rsi.ch/falo/welcome.cfm?idg=0&ids=0&idc=41196

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Vaccino HPV: dibattito sui vantaggi, sul marketing e su i nuovi dati degli eventi avversi

DA Medscape Medical News http://www.medscape.com/viewarticle/707634?src=mpnews&spon=34&uac=65232MY

di Zosia Chustecka

18 Agosto 2009 – I benefici della vaccinazione contro il virus del papilloma umano (HPV) per prevenire il cancro della cervice vengono messi in discussione in un editoriale del Journal of the American Medical Association ( http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/302/7/795 ): “La teoria che sta dietro il vaccino e’ solida: se l’infezione HPV può essere prevenuta il cancro non verrà”, scrive l’editorialista Charlotte Haug, MD, PhD, dal Journal of the Norwegian Medical Association. “Ma in pratica la questione è più complessa”. L’HPV è l’infezione sessualmente trasmessa a maggiore prevalenza, “ ma, spiega, il virus non sembra essere molto nocivo perché quasi tutte le infezioni HPV vengono eliminate dal sistema immunitario”. In alcune donne l’infezione HPV persiste e qualcuna può sviluppare lesioni precancerose ed infine il cancro. La Dottoressa Haug scrive: “ ma è attualmente impossibile predire in quali donne questo avverrà”. “ Il beneficio netto della vaccinazione HPV è incerto”, commenta la Dottoressa Haug. “ Anche se persistentemente infettata da HPV, una donna molto probabilmente non svilupperà il cancro se è controllata regolarmente (con i PAP test)”. La dottoressa Haug si è già espressa in precedenza contro la vaccinazione HPV, l’anno scorso ha invitato alla prudenza sui programmi sulla vaccinazione su larga scala in un editoriale nel New England Journal of Medicine (2008;359:861–862), come riportato al tempo da Medscape Oncology (http://www.medscape.com.viewarticle/579364 ).

Quest’ultimo editoriale si accompagna a 2 articoli pubblicati nella stessa edizione del JAMA. Uno degli articoli è critico sul marketing del vaccino HPV Gardasil (Merck & Co) negli Stati Uniti, e l’altro sui dettagli degli eventi avversi che sono stati riportati con il vaccino fin da quando è stato lì commercializzato nel 2006. La Dottoressa Haug commenta che, in vista dell’incerto beneficio dal vaccino HPV, “ soltanto un piccolo rischio di effetti nocivi da vaccino “ è accettabile. Il bilancio tra i rischi ed i benefici della vaccinazione HPV dovrebbero poggiare solo su evidenze mediche e scientifiche, afferma la Dottoressa Haug. Tuttavia, lei avvisa che questo bilancio è “facilmente deviato” se vi si poggiano su altri fattori; per esempio, il profitto per una compagnia o i guadagni per i medici – argomenti che vengono analizzati nell’articolo sul marketing. “Il bilancio sarà alterato se gli eventi avversi non verranno calcolati correttamente”, commenta la dottoressa, ed il suo editoriale mette in rilievo le limitazioni del sistema usato per raccogliere i report degli eventi avversi, descritte in dettaglio nell’altro articolo.

Censura della promozione commerciale del Gardasil

L’articolo che discute sul marketing del Gardasil è stato scritto da Sheila Rothman, ricercatrice di Scienze Medico-Sociali, e da David Rothman, ricercatore di Medicina Sociale, entrambi della Columbia College of Physicians and Surgeons, New York City. Merck & Co ha soprattutto promosso il Gardasil a “guardia” contro il cancro della cervice, piuttosto che promuoverlo come vaccino contro i virus HPV o le malattie sessualmente trasmesse, evidenziano gli autori. (Il vaccino è attivo contro 4 sottotipi virali: HPV-6, HPV-11, HPV-16 ed, HPV-18; HPV-16 e HPV-18 sono responsabili per circa il 70 % di tutti i  cancri cervicali e possono anche causare altri tumori ano genitali, invece HPV-6 ed HPV-11 sono le più comuni cause di verruche genitali). La promozione commerciale è stata di così grande successo che nel suo primo anno, il Gardasil è stato nominato dal giornale di industria Pharmaceutical Executive come “marca dell’anno” per la costruzione di un “mercato di aria sottile”, accusano gli autori.

Essi scrivono “nel fare di questo vaccino il target per le malattie neoplastiche della cervice, la trasmissione sessuale dell’HPV è stata minimizzata, la minaccia di cancro della cervice nelle adolescenti veniva amplificata, e le sottopopolazioni più a rischio praticamente ignorate. Piuttosto che concentrarsi sulle popolazioni in aree geografiche con un eccesso di mortalità per cancro della cervice, inclusi Africani, Sudamericani, Latini lungo il confine del Texas, ed i bianchi in Appalachia, la campagna promozionale postulava che ogni ragazza fosse ad egual rischio” scrivono la Dottoressa ed il Dottor Rothman. “Che questi argomenti siano stati consegnati dalla Associazione Professioni Mediche (PMAs) è motivo di preoccupazione” aggiungono.

La Merck & Co ha finanziato attività all’ American College of Obstetricians and Gynecologists, all’ American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, alla Society for Gynecologic Oncologists, e all’ American College Health Association. Tra le attività finanziato dalla compagnia vi erano kit di conferenze per i relatori e pannelli di risorse educazionali, con esempi di risposte alle domande dei pazienti, oltre che esempi di comunicati stampa e lettere a genitori e studenti che spiegavano perché avrebbero dovuto avere il vaccino. Gli autori descrivono in dettaglio le occasioni specifiche in cui il messaggio diffuso dalla PMAs era influenzato dalla Merck & Co.

“essi sono stati chiaramente esuberanti nelle speranze affidate alla vaccinazione…”

 Intervistata la Dottoressa Diane Harper, MD, della University of Missouri-Kansas City School of Medicine, Kansas City Missouri, rispondeva al Medscape Oncology che la PMAs “ deve confessare a entrambi, sia ai soci che allle donne la cui salute essi proteggono, di essere stati chiaramente esuberanti nelle speranze affidate alla vaccinazione e che sono colpevoli di presentare essenzialmente solo le informazioni che la Merck voleva fossero presentate”, ha aggiunto che  “ nell’ intento di superare questo errore, la PMAs deve lavorare con ricercatori clinici per sviluppare consensi informati che includano benefici e rischi dettagliati della vaccinazione e dello screening.” La Dottoressa Harper ha anche affermato che ora che sono stati documentati gravi eventi avversi, deve essere data piena divulgazione dei rischi e dei benefici attraverso tutte le conferenze educative. La Dottoressa Harper è professore e vice-direttore della Obstetrics and Gynecology, Community and Family Medicine and Informatics and Personalized Medicine, ed ha condotto la sperimentazione fase 2 e la fase 3 per il Gardasil, scrivendone le pubblicazioni. Ha detto anche in precedenza ciò che pensa chiaramente sul vaccino HPV e la sua campagna promozionale, al Medscape Oncology ha espresso la sua opinione su come il messaggio sulla necessità di un regolare striscio cervicale fosse stato coperto da una  “aggressiva ed inappropriata promozione del vaccino”. Ha anche commentato che a tutt’oggi in nessuna delle informazioni sul Gardasil è stato evidenziato che nei paesi sviluppati quali gli Stati Uniti, dove sono diffusi i programmi di screening Papanicolaou (PAP), il vaccino HPV farà poco per diminuire la già molto bassa percentuale di cancro, ma permetterà soprattutto di allungare con sicurezza gli intervalli degli screening.

Raggiunto da Medscape Oncology per un commento anche Maurie Markmann, MD, professore di oncologia medica ginecologica al Anderson Cancer Center, Houston, Texas, interrogato sulla credibilità dell’articolo sul marketing, pubblicato come una “comunicazione speciale”. “Gli autori sono studiosi del sociale” ha evidenziato “ed essi citano opinioni da editoriali come se fossero equivalenti ai fatti”. Ha enfatizzato la necessità di distinguere un’opinione dai dati ed ha puntualizzato che non c’era nessun riferimento ad alcuno degli innumerevoli articoli sulle ricerche peer-review sul vaccino HPV, che hanno raccolto dati da migliaia di pazienti. Il Dr Markman ha detto che non può commentare direttamente sulle critiche fatte nell’articolo, ma ha aggiunto che avrebbe voluto essere coinvolto se ci fosse stato qualcosa di vero nell’ipotesi che la PMAs non avesse agito appropriatamente. Tuttavia discordava fortemente con uno dei punti principali evidenziati nell’articolo – l’implicita critica alla Merck & Co per la campagna promozionale del vaccino nella prevenzione del cancro della cervice. “Io non posso esprimere quanto io fortemente dissenta con ciò – infatti, sono inorridito” ha detto il Dr Markman a Medscape Oncology. Questo vaccino previene il cancro della cervice, ha sottolineato, sulle basi di tutti i dati che sono disponibili, e “tu non puoi avere studi migliori, nè migliore strategia”, ha aggiunto. “Questo articolo è un’opinione camuffata come dati” ha detto il Dr Markman, ed ha aggiunto che questo era “potenzialmente dannoso in quanto può far pensare alle persone che già hanno ricevuto il vaccino che possono aver commesso un errore”. (Infatti il Gardasil è autorizzato per la prevenzione del cancro ed è solo il secondo vaccino ad avere questa indicazione, segnalano gli autori dall’altro articolo, tra quelli che provengono sia dai Centri per il controllo e prevenzione delle malattie [CDC] che dalla Food and Drug Administration [FDA] americana. Il primo è stato il vaccino per l’epatite B contro il cancro del fegato, anch’esso commercializzato dalla Merck & Co. La Dottoressa ed il Dottor Rothman suggeriscono che la Compagnia ha imparato preziose lezioni per la commercializzazione di questo primo vaccino, che li ha aiutati a fare una commercializzazione del Gardasil così tanto di successo).

La dottoressa Harper afferma che la vaccinazione HPV gioca un ruolo nella prevenzione del cancro cervicale, tuttavia lei enfatizza la necessità di un regolare striscio cervicale ed evidenzia che anche le donne vaccinate necessitano avere strisci periodici, in quanto altrimenti esse sono ancora a rischio per sviluppare un cancro. In aggiunta, donne che non ricevono il vaccino possono ancora proteggersi ugualmente bene sottoponendosi a regolari Pap tests. La dottoressa Harper ha inoltre commentato che alcuni paesi in via di sviluppo senza screening, hanno una incidenza di cancro della cervice che è da 5 a 12 volte più alto di quello visto negli Stati Uniti. Poiché la percentuale di mortalità da cancro della cervice in queste popolazioni è così tanto più alta, esse possono anche tollerare un’alta percentuale di eventi avversi gravi, compresa la morte, che sono stati associati al Gardasil. Tuttavia, negli Stati Uniti, l’utilità del vaccino è quella di incrementare la possibilità che il prossimo Pap test di una donna sarà normale. Le donne devono ancora sottoporsi ai Pap test dopo la vaccinazione, e la vaccinazione soltanto negli Stati Uniti ridurrà solo incrementalmente la percentuale di cancro della cervice, il suo maggior beneficio è quello di aumentare gli intervalli di screening per i controlli, e quindi essere un elemento di risparmio. In effetti, se le donne che sono state vaccinate smettono di andare per lo striscio, l’incidenza per il cancro della cervice aumenterebbe. La dottoressa Harper ha evidenziato che negli Stati Uniti la percentuale dei decessi per cancro della cervice (3/100.000 donne secondo le statistiche del CDC) è attualmente simile alla percentuale degli eventi avversi gravi riportati per il Gardasil (3-4 / 100.000 dosi distribuite). “questa è una realtà che fa riflettere” ha commentato” un genitore accetterebbe un tale percentuale di eventi avversi gravi se la stessa prevenzione del cancro può ottenersi con uno Pap screening regolarmente effettuato? E’ accettabile un qualsiasi livello di rischio di eventi avversi gravi, inclusa la morte, per prevenire le verruche genitali?” afferma la dottoressa, riferendosi ad uno degli altri benefici del vaccino.

ultimi dati sugli eventi avversi

 Gli ultimi dati sugli eventi avversi con il Gardasil pubblicati nello stesso articolo del giornale, provengono dal VAERS (Vaccine Adverse Event Reporting System) degli USA. In totale, 12424 eventi avversi dopo vaccinazione sono stati riportati negli Stati Uniti tra giugno 2006 e dicembre 2008, durante il quale periodo sono stati distribuiti circa 23 milioni di dosi (con un ciclo raccomandato di 3 dosi per persona).  Questo rappresenta una percentuale di rapporto di 53.9 casi per 100000 dosi distribuite. Di questi 772 casi (6.2% del totale) sono stati descritti come gravi, comprendendo 32 casi di decesso. Gli autori, diretti da Barbara Slade, MD del CDC, commenta che la maggior percentuale degli eventi avversi dopo immunizzazione erano “ non più grandi delle percentuali del contesto comparate ad altri vaccini” con l’eccezione di sincope ed eventi trombo embolici venosi, che sono stati più elevati per il vaccino HPV. Questi due eventi, sincope ed eventi trombo embolici, sono stati riportati anche per l’HPV vaccino ad alte percentuali durante questo periodo post-registrazione, periodo in cui si hanno le sperimentazioni cliniche prima della commercializzazione, notano gli autori. Sincope o sindrome vasovagale è stata citata in 1896 casi, vertigini sono state citate in 1572 e nausea in 1164 casi. Le percentuali di rapporto erano 8.2 casi su 100000 dosi distribuite. Gli autori fanno notare che la maggioranza (>90% – 95%) di questi casi erano classificati come non gravi, tuttavia alcuni dei casi citati regredisce ed alcuni di questi conducono a fratture, commozioni cerebrali, emorragie e lacerazioni. Gli eventi trombo embolici venosi sono stati menzionati in 56 casi, dando un rapporto percentuale di 0.2 casi per 100000 dosi distribuite. Di questi, 19 casi comprendevano embolismo polmonare e 4 di questi esitarono in decesso.

Non si può concludere che non ci sia alcuna associazione

 Altri effetti collaterali includevano reazioni locali (rapporto percentuale 7.5 casi per 100000  dosi distribuite), cefalea, (4.1 casi per 100000 dosi distribuite) , reazioni di  ipersensibilità (3.1 per 100000 dosi distribuite) orticaria (2.6 casi per 100000 dosi distribuite), reazioni autoimmuni (0.2 casi per 100000 dosi distribuite), sindrome di Guillain-Barrè (0.2 casi per 100000 dosi distribuite), anafilassi  (0.1 casi per 100000 dosi distribuite), morte (0.1 casi per 100000 dosi distribuite), mielite trasversa (0.04 casi per 100000 dosi distribuite), pancreatite (0.04 casi per 100000 dosi distribuite) e malattia del motoneurone (0.009) . Il Dottor Markman commentava al Medscape Oncology che non ha visto nulla di molto nuovo o sorprendente in questo articolo e ha detto che la sorveglianza mostra che il vaccino è “ in generale abbastanza sicuro”. La dottoressa Harper ha concordato che “la vaccinazione HPV è in genere sicura per la maggior parte di donne e ragazze”, ma lei ha commentato anche che gli eventi avversi sono “abbastanza significativi”. Tuttavia la dottoressa Harper e’ stata molto critica per il metodo con cui i casi erano stati riportati “VAERS, a quanto si dice, è un sistema di raccolta dati inadeguato le cui funzioni in questa forma sono deviate verso una non dimostrata casualità”. La definizione del denominatore (gli esposti al vaccino)  è molto ampia – ed aggiunge che se questo schema fosse stata divise da 3 per donne che ricevevano tutte e tre le dosi allora il rapporto percentuale sarebbe aumentato. “Se fosse dimostrata una associazione statistica con questo livello di imprecisione, allora c’è davvero” ha commentato “ma di contro, se non si è vista alcuna associazione statistica non si può concludere che vi sia alcuna associazione”. Questo appunto è stato fatto anche dalla Dottoressa Haug nel suo editoriale, lei evidenzia le limitazioni del metodo di reporting del VAERS, che gli stessi autori enfatizzano dicendo che “ i dati devono essere interpretati con cautela e non possono in genere essere usati per dedurre associazioni causali”. Tuttavia la dottoressa Haug aggiunge che “queste limitazioni lavorano su entrambe le vie: è anche difficile concludere che un evento grave non è causato dal vaccino”. La dottoressa Harper ha evidenziato anche un altro problema nei riguardi dei dati del VAERS, la maggior parte dei reports (68%) sono stati presentati dai fabbricanti ( Merck & Co) che gli autori affermano aver messo a confronto con una percentuale del 40% dei produttori di altri vaccini. Ma per circa il 90 % di questi reports, la Merck & Co non prevederebbe alcun follow up del CDC per investigare su possibili collegamenti a causalità statistiche. Durante lo stesso periodo dei reports i fabbricanti riportavano solo il 14.5 % di reazioni avverse associate con il Menactra (vaccino per la meningite della Sanofi-Pasteur) e soltanto 7.5 % di reazioni avverse associate con l’ Adacel (vaccino polio della Sanofi-Pasteur). “perché la merck farebb un controllato tentativo di riportare quasi il 70 % degli eventi avversi per il Gardasil se non hanno voluto controllare l’informazione?” commenta la dottoressa Harper, “la legge deve essere emanata per richiedere i reports sugli eventi avversi dei farmaci per includere informazioni mediche e contatti per i potenziali follow up da parte del CDC”

L’editorialista e gli Autori degli articoli hanno dichiarato di non aver nessuna rilevante relazione economica

La Dottoressa Harper riferisce di aver ricevuto onorari dalla Merck & Co e dalla Glaxo SmithKline, e istituzioni con cui lei ha lavorato hanno ricevuto fianziamenti da entrambe le compagnie per supportare sperimentazioni cliniche sui vaccini HPV

Il Dottor Markman riferisce di aver ricevuto supporti per attività educazionali dalla Eli Lilly e di svolgere attività di consigliere e medico consulente per la Gentech, Celgene Corporation, Tibotec e Boheringer Ingelheim

JAMA. 2009;302:750–757, 795–796, 781–786.

Autori e informazioni aggiuntive

giornalista Zosia Chustecka : capocronista  del Medscape Hematology-Oncology e in precedenza del prima Jointandbone.org, un sito Web acquisito da webMD. una giornalista scientifica veterana con sede a Londra, Regno Unito, ha vinto un premio al British Medical Associazione dei giornalisti e è ha una laurea in farmacologia. Ha scritto un’ampia varietà di pubblicazioni destinate alle professioni mediche e correlate alla sanità. Può essere contattata a: zchustecka@webmd.net.

Zosia Chustecka ha dichiarato di non avere alcun rilevante rapporto economico con le Aziende

  Alcuni link sulla situazione in Italia:

hpv e carcinoma della cervice (http://www.epicentro.iss.it/focus/hpv/aggiornamenti.asp )

Vaccino HPV diversificato per regione ( http://www.saluteme.it/descrizione-doc/notizie/1-ultime/303-vaccino-hpv-diversificato-per-regione.html )

Vaccino HPV bloccato nel Veneto ( http://www.curvedicrescita.com/exec/article/2009/06/17/vaccino-hpv-bloccato-veneto )

Gardasil e HPV ( http://cervellocollegatohpv.blogspot.com/2008/07/gardasil-e-hpv.html )

20 agosto 2011 at 16:02 1 commento